高位颈髓损伤(C1-4)是一种致命的创伤,除导致患者严重的四肢瘫痪外, 常累及脊髓内呼吸中枢(膈神经,C3~5),导致患者严重的呼吸功能障碍。广泛的呼吸肌肉瘫痪,除直接导致肺通气不足外,还引起咳嗽、排痰无力。进一步导致气道内分泌物不能被有效的清除,患者易继发肺不张,肺炎等并发症。在急性期,84%颈髓损伤患者存在呼吸系统并发症,20%的患者被给与气管切开术和机械通气治疗, 最后有4-5%严重高位颈髓损伤患者,需终身通气支持。有效清除呼吸道内异常分泌物, 改善肺通气、呼吸系统康复训练,是处理高位颈脊髓损伤的呼吸功能障碍三个重要的内容。清除呼吸道内异常分泌物方法通过给予患者勤翻身,多拍背,及辅助排痰,可有助于患者清除呼吸道内的分泌物,防止肺部并发症。但在在急性期,对于颈髓损伤患者,最有效的清除呼吸道内分泌物的方法是给予气管切开。气管切开处理虽然带来新的创伤和痛苦(进食、说话受限等),但是它至少有三个优点:通过切口内套管,能有效的清除分泌物;护理方便;能提供、可靠长期使用的机械通气通道。因此气管切开技术在颈髓损伤患者,被越来越广泛的采用。除了本身的优点之外,与近年来颈椎内固定技术发展有关。对于气管切开患者,可以实行后路颈椎手术稳定颈椎。对于颈椎前路手术后的患者,如果需要,也可立即气管切开,且保持低感染率。维持通气方法颈髓损伤患者,无自主呼吸,或残存的通气功能不能维持基础代谢水平需求,就必须给予呼吸机提供辅助通气。严重的高位颈髓损伤患者,气管切开,机械通气,是确保急性期患者生命的必不可少的处理措施。对于完全膈肌瘫痪的患者,需要终身呼吸机支持。呼吸功能重建 临床观察显示:能够在事故现场幸存的急性高位颈髓损伤患者,神经损伤平面多在C2以下,此类患者,副神经(C1-2范围)基本保存完好。副神经支配斜方肌,胸锁头肌。为辅助吸气肌肉。我们利用副神经功能,发展了两种外科技术,来重建呼吸功能,取得很好的效果:1)转移副神经的斜方肌肉支替代瘫痪的膈神经: 我们的临床研究显示:通过与吸气同步训练,转移的副神经能有效的驱动膈肌。但是这一技术存在两个问题,限制了技术的广泛应用:首先膈神经被替代是一个缓慢的过程,需要至少6个月时间;其次,神经转移替代的最佳手术时间在神经损伤后3-6个月,而这也是脊髓损伤自发回复的最佳窗口期,过早手术有可能破坏具有自发恢复潜能的膈神经,晚期修复会导致神经替代效果不好。2)利用副神经功能重建胸式呼吸: 副神经支配斜方肌,斜方肌止于肩胛岗,具有上提肩胛骨,通过附于肩胛骨及肋骨的肌肉(如前锯肌等),具有辅助吸气作用。但是在颈髓损伤患者,由于大部分附着于肩胛骨的肌肉瘫痪,斜方肌收缩时,肩胛骨沿胸廓向上滑动,其辅助吸气作用,基本被废除。我们利用肩胛骨下角悬吊肋骨, 转移斜方肌肌力至胸廓, 重建高位颈髓损伤患者的胸式呼吸动力,这一技术可以从三个方面改善呼吸功能。1)斜方肌是强大的辅助吸气肌,与膈肌建立同步活动模式,可提供胸式呼吸动力;2)悬吊第6-8后肋,对下位胸壁施加一个牵张力,对抗吸气时,胸腔负压导致的胸壁软组织内陷;3)增加膈肌附着胸壁区域的周径,加强膈肌起始点支持,提高膈肌做功效率。这一技术能改善患者的呼吸功能,提高咳嗽、排痰能力,降低肺部并发症;缩短患者呼吸机使用时间,甚至使部分呼吸机依赖患者脱离呼吸机。膈肌起搏器(电刺激技术)治疗方法采用电刺激技术恢复呼吸功能,主要有三种方法:1)电刺激膈神经技术:微小电极可以通过颈部外科手术入路,安置于颈部膈神经。该手术简单,而且电极失效后,便于再次手术置换电极,不足之处是不能包括副膈神经;也可通过胸腔途径安置电极刺激胸膈神经,由于电极安放位置在副膈神经和膈神经合并后的胸膈神经,因而具有更高的成功率和刺激效果。近年来利用胸腔镜安置电极,使外科手术创伤小,简单,被广泛的推广,但是存在问题是电极失效后更换困难。2)电刺激膈肌技术:利用腹腔镜将多个电极固定在膈神经入肌肉点,用较高能量通过肌肉传递信号,刺激临近的膈神经,这一技术操作简单,创伤小,没有损害膈肌神经的潜在风险,但是刺激效果,至少在理论上次于膈神经的直接刺激熊效果。3)电刺激肋间神经技术:非常遗憾,在临床中,电刺激膈神经技术应用受到限制。主要原因是:急性脊髓损伤具有呼吸功能障碍的患者,由于膈神经细胞体损伤(C3-5),只有很少的患者适合该手术,因此有人尝试肋间神经电刺激技术,这一技术是通过刺激肋间神经激动肋间外肌肉收缩来部分恢复胸式呼吸,临床效果有待进一步观察。呼吸系统康复训练方法高位颈脊髓损伤患者,最有效果的呼吸训练方法是针对吸气肌肉的康复训练,呼气肌肉训练价值非常有限。针对颈脊髓损伤患者的呼吸系统康复训练的效果是显著的,可以提高肺功能,降低肺部并发症。在急性期,残存的膈肌功能训练是重点内容,但是,这种肺功能改善是残存的膈肌训练强化的效果,还是脊髓损伤后自发恢复的结果,一直存在争论。如果膈肌功能恢复主要取决于脊髓损伤的自发恢复,那么,在急性期强化膈肌训练(如急性期在腹部加压重物)可能是有害的。因为,膈肌活动是一种持续的节律活动,对于残存膈肌来说,为了维持呼吸功能,一直处在一种高负荷的应急模式之下活动,强化膈肌训练容,易导致膈肌疲劳。但是,在高位颈脊髓损伤患者,利用副神经支配的肌肉来改善患者呼吸功能,帮助患者脱离呼吸机,是十分重要的。训练胸锁头肌肉与残存的膈肌协同收缩。这种同步活动能从前胸部提拉胸骨及第一肋骨,提供胸式呼吸动力;此外当胸背部肩胛骨周围的肌肉出现肌张力时,副神经支配的斜方肌收缩,可以通过提拉肩胛骨及附着于胸廓的肌肉筋膜结构,提供部分胸式呼吸动力。我们的经验是副神经功能完好,及残留小部分膈肌功能患者,通过康复训练或外科手术,大部分都能脱离呼吸机。
注:脊髓损伤是一种非常严重的疾病,并发症非常多,有的主要出现在急性期,有的主要发生在中后期。我们按人体系统分类作一个简单介绍。在介绍中尽量使用非医学术语。希望患者能有一个简单了解。呼吸系统并发症1.肺部感染 呼吸道感染特别是下呼吸道细菌性感染经常是困扰病人及医生的突出问题。呼吸道感染也是脊髓损伤急性期死亡的主要原因。临床表现、化验检查及X线检查和诊断治疗原则和一般肺部感染诊断和治疗相同。护理方面应及时清除气道内分泌物,加强翻身、拍背,鼓励患者咳嗽咳痰。实在无力将痰咳出者,应对气道内分泌物勤加吸引。2.肺不张 患者因呼吸肌瘫痪,咳嗽无力或不能咳痰,同时因卧床和体位变换困难导致分泌物储留在低位肺段的气管中,造成肺不张。脊髓损伤后早期治疗应用脱水剂或利尿剂,痰液粘滞性增加也是诱因。脊髓损伤后肺不张的临床诊断及治疗和一般肺不张基本相同消化系统并发症1.应激性溃疡 脊髓损伤患者可出现急性胃粘膜病变及发生胃的应激性溃疡和出血。由于脊髓损伤后损伤水平以下的感觉丧失,应激性溃疡、出血甚至穿孔的诊断都比较困难,容易发生漏诊。腹胀、恶心、特别是呕吐或胃肠减压出现咖啡色胃内容物,或黑色大便,提示应激性溃疡。应激性溃疡治疗主要有:内科治疗1) 留置胃管持续减压,可防止胃扩张 清除胃酸和积血 了解出血情况 2) 冰盐水或血管收缩剂等洗胃,可使粘膜血管收缩达到止血目的 3) 静脉用血管收缩剂(去甲肾上腺素、垂体后叶加压素等) 4) 抗酸药物抑制胃酸。外科治疗 仅10%应激性溃疡出血病人需手术治疗 有严格的手术指征。2.胃肠道功能紊乱脊髓损伤患者胃肠道功能紊乱非常常见。主要是植物神经功能障碍,导致肠蠕动减弱或蠕动节律紊乱。一般表现腹部不适和饱胀,出现恶心等症状,一般不太严重。急性期可出现严重胃肠道问题,如肠麻痹,导致严重胃肠胀气,腹部膨隆,甚至影响肌膈肌活动。需要积极处理。处理中注意几个原则:1) 禁食2)胃肠减压3) 静脉营养4) 半坐卧位可减轻腹腔内脏器对膈肌压迫,改善呼吸5) 警惕应激性溃疡。3.大便功能异常 脊髓损伤患者都有大便功能异常。脊髓损伤早期表现为大便失禁,随后出现便秘。截瘫病人的严重便秘主要是由于缺乏胃结肠反射,结肠蠕动减慢(主要是在左半结肠)以及直肠的排便反射消失而使水分过多的吸收所致。便秘的治疗:1) 促进肠蠕动:可以通过腹部手法按摩来促进肠蠕动,尤其是左半结肠。2) 训练排便反射:尽可能每天让病人坐位,增加腹压,并给以适当刺激或手指刺激,如按压肛门部及下腹部。同时,有计划的定时排便,根据病人伤前的排便习惯安排时间。3) 调整饮食习惯,增加含纤维的食物。4) 通便药物:甘油灌肠剂等。神经系统并发症1.植物神经过反射 植物神经过反射在脊髓休克结束后发生,见于T6以上的脊髓损伤患者,但不排除个别病例发生于T6以下的脊髓损伤。这是一个严重的需紧急处理的,可能导致脑出血和死亡的并发症。植物神经过反射是由于脊髓损伤后,植物神经系统中交感与副交感的平衡失衡所引起,是因脊髓损伤水平以下的刺激引起交感神经肾上腺素能的介质突然释放而引起。临床症状:主要是头痛,有时是剧烈的跳痛,患者可能出现视物不清、恶心、胸痛和呼吸困难。主要体征是突发性高血压,其次是脉搏缓慢或变快,伴有面部潮红、多汗,有时出现皮疹。植物神经过反射的诱因:对脊髓损伤平面以下麻痹区域异常刺激是植物神经反射亢进的诱因,尿潴留和便秘是临床上常见的主要诱因。其它诱因如褥疮、膀胱结石、泌尿系统感染、急腹症、性交和生育,甚至穿衣过紧或趾嵌甲等也有成为诱因者。植物神经过反射的治疗:1)立即抬高床头或采用坐位以减少颅内压力。2) 严重时用心痛定10mg舌下含服,必要时10-20分钟后可重复应用。3)监测血压脉搏。4)消除诱因:如导尿或排空直肠。5)对经常发生植物神经过反射者,应使患者及家属了解处理方法。6) 如发生严重合并症,立即就医处理。2.痉挛 一般在颈、胸髓损伤时表现为痉挛性瘫,腰、骶髓损伤表现为弛缓性瘫者居高。痉挛性瘫痪即可出现于完全性瘫痪,也可出现于不全瘫,不全瘫中多见。痉挛的最主要体征是肢体僵硬,出现肢体不自主抽动或阵挛,特别是外部给予刺激后可诱发痉挛。严重痉挛可使患者夜间无法入睡,坐、卧困难,大小便时大腿紧夹,导致清洁护理困难;加重痉挛的因素很多,如:1.压疮及其感染灶;2.尿路感染、尿路结石等并发症;3.骨折、脱位等外伤及异位骨化等;4.关节挛缩;5.痔等肛门疾患;6.膀胱、直肠充盈;7.紧而挤的衣服和鞋;8.气候、气温的急剧变化;9.精神不安、过度紧张状况下痉挛加重。痉挛的治疗原则主要有:1)消除诱因2)药物治疗3)物理治疗4)外科治疗 由于痉挛在脊髓损伤患者中非常常见。我们单独介绍。3.疼痛(截瘫神经痛) 常见而且处理困难。脊髓损伤患者常诉说本应与大脑的联系已完全阻断部位的疼痛。此种疼痛含有感情、外因、内因等因素,幸福感可减轻疼痛,有心烦事,心理问题则加重疼痛,并观察到天气、疲劳、感染、痉挛、尿的膨胀感、吸烟、饮酒、压疮、便秘等均影响疼痛。截瘫神经痛可分五种:1.脊髓损伤处肌筋膜痛,2.心源性疼痛,3.内脏痛,4.神经根疼痛,5.脊髓损伤远端扩散性感觉异常性疼痛。截瘫神经痛的治疗原则主要有:1)消除诱因2)药物治疗3)物理治疗4)外科治疗5)心里治疗 由于疼痛在脊髓损伤患者中非常常见。我们单独介绍。泌尿生殖系统并发症1.泌尿系统感染 如发现尿常规脓细胞计数大于10个/每高倍视野, 细菌计数大于或等于100000/ml,应考虑泌尿系统感染。脊髓损伤患者泌尿系统感染时,可有发热及寒战,但多无明显尿频、尿痛。治疗原则包括:1)根据细菌培养结果和药敏实验结果选择敏感抗菌素2)保持排尿通畅,必要时留置尿管;在排尿通畅的基础上多饮水,膀胱冲洗的效果不能肯定。3)预防泌尿系统感染十分重要。2.肾积水 脊髓损伤对泌尿系统的影响主要为排尿障碍,如处理不当则可造成膀胱输尿管返流、肾积水、泌尿系统感染和肾功能减退或衰竭。出现肾积水,处理原则是先留置导尿并开放,一定要就医。
注:原文发表于《中国康复理论与实践》杂志,非专业人士阅读有不解之处,可网上咨询。 脊髓损伤后果严重,轻者丧失劳动能力,重者肢体不能活动,大小便失禁,丧失日常生活自理能力。对脊髓损伤的治疗方法虽很多,
初步估计,我国创伤性脊髓损伤患者已超过100万,这部分人群存在不同程度的性功能障碍,他们的性需求几乎不受社会理解和关注。有三方面原因与之相关:1)中国的传统意识倾向于回避性这一问题,脊髓损伤(或截瘫)患者不能正确认识性是人权标志之一;2)医学领域很少提供性相关的服务技术,特别是针对残疾人的性服务技术;3)脊髓损伤患者性要求不能被健康人群认可和理解。在长期与大量的脊髓损伤患者接触交流后,我们深感有必要向社会倡导建立一种理解,有必要向脊髓损伤患者介绍一些性功能康复与重建的常识。脊髓损伤患者是否有性要求?首先需要明确的是脊髓损伤(或截瘫)患者有性要求。这种要求与正常人一样,不但心理上有,在身体上也存在,而且对维持患者的家庭和身心完整都重要。我们来看一组统计数据:颈、胸段脊髓损伤患者中,42%有反射性阴茎勃起,21%有心因性勃起,23%可以成功地进行性交,10%可以射精。如果再借助药物、性辅助器具和医疗性服务技术,效果会更好。有那些方法可改善脊髓损伤患者性功能?对男性来说;性兴奋过程包括:心理需求、性兴奋、阴茎勃起和射精。具有性功能的最关键之处是阴茎能勃起,具有一定硬度并保持一定时间。以下方法可以改善阴茎勃起功能:药物主要有两类常用药物来改善性功能。口服的有万艾可,注射用有罂粟碱。Virag等(1982)首先报道采用罂粟碱注射阴茎海绵体恢复脊髓损伤患者的勃起能力。注射部位在阴茎根部后外侧,使用剂量可以达到10-80mg。注射3~5 分钟内出现勃起,可维持60分钟以上。如果在注射后采用橡胶圈,置于阴茎根部以阻断血液回流,保持阴茎勃起,效果更好。药物注射的副作用一般轻微,最严重的合并症是阴茎异常长时间勃起,常见于罂粟碱和酚妥拉明合用的患者,需来医院就诊处理。真空负压吸引技术真空负压吸引技术疗法是采用产生负压的装置将阴茎置于其中,利用负压使阴茎涨大,再使用橡胶圈置于阴茎根部阻断血流,使阴茎保持勃起状态,可达30分钟。药物注射可以和真空技术合用以加强治疗作用。外科手术植入阴茎假体通过手术将阴茎假体植入阴茎海绵体内。假体包括半硬式(semirigid)和充盈式(infalatable)两大类。自70年代末期以来得到较普遍应用。多数采用阴茎假体的男性患者,可以使伴侣的性生活达到基本满意的程度。心理咨询由于性问题具有极强的心理因素。无论采取何种治疗方式,都需要和患者有效沟通,了解患者的要求和他们对待性的态度。如果同时能使患者正确认识并接受性是人权标志之一的观念。在治疗过程中患者及亲属会采取更积极态度配合。此外国人长期以来对性经验缺乏交流,相当数量的人不具备最基本的概念和常识,因此还需要性康复医学工作者传授一些与脊髓损伤患者相关的性知识及技巧。 以上主要是针对男性脊髓损伤患者,对于女性脊髓损伤患者的性功能障碍,需要了解几点:女性患者的月经一般在1年内恢复正常,平均为5-6个月,一些女性患者,甚至能完成生育。但是损伤本身对患者的心理和配偶的心理产生重大影响,生殖器的感觉障碍和肢体活动障碍在一定程度上也可影响性生活,需要采用一些适应性技术。但是性反应及性敏感器官不仅仅是生殖器,其它部位如乳房、肩、颈、或口唇均可以成为性敏感区。如果能将性敏感区转移到这些部位,仍然足以刺激产生性高潮。此外女性患者虽然生殖器感觉减退或丧失,但仍可满足配偶要求。需要注意的是泌尿系感染和损伤。
在您决定是否接受脐带血干细胞移植治疗脊髓损伤之前,我们有必要对您告知。在这份告知资料中,如果您有任何不明白的地方,或您还想了解更多的资料,请随时向我们咨询。 您目前患了脊髓损伤,脊髓损伤是一种极为严重和灾难性疾病。治疗脊髓损伤方法很多,有外科手术、药物治疗、中医治疗、康复治疗等等,但是在促进脊髓神经修复方面,目前还没有一种被证实真正有效的治疗方法。近年来,干细胞移植技术正受到全世界的科学家重视,一些研究和报道认为神经干细胞在治疗动物脊髓损伤(如大鼠)有效。在国内,目前有相当多的医疗单位开展干细胞技术治疗脊髓损伤,我们知道的至少有嗅鞘细胞、骨髓间充质细胞、胚胎神经干细胞、脐带血干细胞等。但是我们也知道,无论是国外,还是国内,目前还没有一个严格的、科学的、有一定规模的临床研究证实或否认干细胞治疗脊髓损伤效果。我们决定研究性的开展脐带血干细胞治疗脊髓损伤。在开展此项研究之前,我们与国外顶级脊髓损伤研究机构保持了长期的合作和交流,同时我们也进行了必要的准备和充分的积累经验后,开展此项临床治疗。作为研究者,我们对此项治疗的评价或给您的建议是:如果您希望干细胞移植对脊髓损伤产生明显的效果或治愈脊髓损伤,这是不现实的! 如果您是抱此目的参加,我们是不会接受您的治疗请求的! 我们开展此项研究的目的主要有两个:1)希望证明这种技术有效,哪怕是很小的效果!如果确实证实这种技术有效,我们相信经过无数科学家努力,十年、百年后,这种技术会变得完美;2)如果研究的结果是没有效果,我们也会告诉大家,希望大家不要再去迷信干细胞治疗脊髓损伤。 因此不论结果怎样,如果是用一种客观、公正的态度来研究性(而非商业性)开展此项工作,对社会和病人都是有益的。 本项目采用脐带血中提取分离的干细胞来治疗脊髓损伤,分离的干细胞须通过外科手术直接种植到脊髓损伤区域(或损伤以下区域)。我们预计种植的干细胞作用机理可能有以下几个:1)本身在脊髓环境中分化成神经细胞或神经胶质细胞;2)分泌促神经生长的营养因子;3)诱导或促进残存神经细胞生长;4)分化成脊髓内的中间神经元,建立新的连接模式。我们预计这种效果可能在3-6个月才能表现出来。因此我们希望您在移植后6个月及一年能来医院随访。这一点非常重要!我想报名参加,需哪些条件? 您能否参加,有很多条件,我们有一个严格的筛选过程,首先您的身体状况必需良好,我们必需确认这项治疗技术不会给您带来大的风险; 另外要求您的脊髓没有完全断裂或缺失一截; 您还需进行身体检查,各项检查指标符合要求; 在正式参加之前,需签署知情同意书。从研究角度,我们还需要保留您的一些录音、录像资料。当然,我们不会外泄漏您的资料,对这些资料将进行严格保密。我参加本研究有什么风险? 本项治疗,我们通过外科手术将干细胞植入,因此存在手术本身应有风险。在植入细胞过程中,有加重神经损伤可能,有导致传染性疾病可能,当然我们会采取严格的技术标准来避免这些情况发生。需要强调,这项技术是安全的,脐带血干细胞移植不会生长成肿瘤。除参与本研究外,我能否选择其他治疗? 治疗脊髓损伤有很多方法,您可以自由选择。我们需要告知您,干细胞移植不是常规治疗技术。我们的治疗,也不影响您以后接受类似治疗。
【据《J Neurosurg Spine》2011年8月报道】题:副神经替代瘫痪的膈神经重建高位颈髓损伤患者呼吸功能的研究(作者Yang ML.等)颈髓损伤常导致膈肌瘫痪,患者出现呼吸困难,常需气管切开及呼吸机辅助通气。在急性期治疗后,因严重的呼吸功能障碍,部分患者需要长期的呼吸机维持或只能每日间断脱机;部分患者虽然勉强脱机,但处于一种慢性缺氧状态——患者在活动增加、发热或夜间常出现呼吸困难。对于副神经功能保存良好的高位颈髓损伤患者,可以用副神经替代瘫痪的膈神经来恢复瘫痪膈肌的功能,同时训练患者进行耸肩与吸气的同步活动,重建自发、协调的腹式呼吸。中国康复研究中心的Yang等报道了该设想的临床应用。一位44岁、男性、C2完全性脊髓损伤患者,在伤后11个月接受手术治疗。该患者因骑自行车时摔倒导致了C2水平的严重脊髓损伤,除了受副神经支配斜方肌肌力保存良好外(能完成耸肩动作),三角肌及以下肌肉力量均为0级。X线透视显示右侧膈肌完全瘫痪,左侧膈肌仅见轻微的活动。患者在伤后10个月时,勉强地脱离呼吸机,但在发热、变换体位及夜间常出现呼吸困难,需要吸氧或间断辅助通气缓解。在颈后三角内,患者右侧副神经的斜方肌支被转移与同侧的膈神经进行端侧吻合,术后给予耸肩与吸气同步活动训练。手术后6个月,患者的右侧膈肌出现了收缩,恢复了部分功能,同时观察到肺功能及咳嗽能力改善。利用副神经替代瘫痪的膈神经来恢复瘫痪膈肌的功能,为高位颈髓损伤患者呼吸功能重建提供了一种新的治疗方案。 摘自《医学参考报-骨科康复》